成都中医肿瘤专家赵春天-脾破裂腹腔积血解剖分布

　　成都中医肿瘤研究院在成都市成华区万年路2号（8号线万年路地铁站C出口）了解更多知识，可以关注成都中医肿瘤研究院或者成都中医肿瘤医院，也可以关注【赵春天】主任。每个超声医生在急诊检查时都会遇到脾破裂的患者。脾破裂在超声图像上表现为脾脏实质内及脾周异常回声、腹腔积血等。那么，脾破裂的腹腔积血在解剖分布上有哪些特点呢?

　　首先来观察4例尸体横断面标本脾周韧带的组成、位置及与脾脏的附着关系：

　　在尸体横断面(平胰体平面)标本上，胃脾韧带(箭头)、脾肾韧带(箭)分别为联系脾门与胃底、脾门与左肾的腹膜反褶，并构成网膜囊的左壁，脾游离于大腹腔内。在脾脏下方，结肠脾曲的腹膜移行至膈，形成膈结肠韧带(如下图箭头所示)。

　　其次，搜集我科超声资料完整的脾破裂并有腹腔积血病例共38例，全部均经手术证实。男28例，女10例，年龄8-65岁，平均32.8岁，均有明显外伤史。

　　通过上表我们可以发现：腹腔积血常累及右肝下间隙(92.1%)、脾周(86.8%)、右结肠旁沟(57.9%)及盆腔(63.2%)，较少累及网膜囊(2.6%)及左结肠旁沟(21.1%)。

　　这是什么原因呢?

　　在解剖上，横结肠及其系膜将腹腔分为上腹腔及下腹腔。

　　上腹腔分为右膈下间隙(右肝上间隙、右肝下间隙)、左膈下间隙(左肝上间隙、肝胃陷凹及网膜囊)。胃脾韧带及脾肾韧带分隔网膜囊与脾周间隙。

　　下腹腔分为右结肠下间隙、左结肠下间隙、右结肠旁沟、左结肠旁沟。结肠旁沟由腹膜从结肠前面向后转折成腹后壁腹膜形成，右结肠旁沟位于升结肠的右侧，左结肠旁沟位于降结肠的左侧。

　　腹腔间隙之间存在一定的通联性。右结肠旁沟绕过结肠肝曲的上外侧，向上进入肝肾隐窝，并经网膜孔进入网膜囊及其上隐窝，向下围绕盲肠，弯曲跨过骨盆缘进入直肠膀胱陷凹(男)或直肠子宫陷凹(女)。右膈下间隙、网膜囊和右髂窝借右结肠旁沟彼此相通。左结肠旁沟向下通盆腔，向上因膈结肠韧带的存在，像“堤坝”一样阻止左结肠旁沟与左膈下间隙及脾周间隙相通。

　　本组病例腹腔积血的分布以右肝周间隙多见，这可能与肝周间隙所处的解剖部位有关。由于右膈与肝位置相对固定，随呼吸的抽吸作用产生的负压较大，加之仰卧时右肝下间隙后位即肝肾隐窝位置较低，故游离腹腔积液易积聚在右肝上、下间隙。脾外伤患者保护性的右侧卧位也促使液体右移，所以积血常累及右肝周间隙。积血累及网膜囊的很少，主要是由于胃脾韧带及脾肾韧带对脾周液体进入网膜囊起到阻挡作用。理论上，右结肠旁沟的液体在右侧卧位时可向上通过网膜孔进入网膜囊及其上隐窝，但实际上网膜孔前后壁常紧贴，因此液体也不易进入网膜囊。

　　积血从脾周间隙较难进入左肝上间隙，这是由于胃底柔软可变形，左膈与胃底位置相对活动，加之左心室搏动的影响，随呼吸产生抽吸作用的负压较小，液体不易左移。同样，由于胃的蠕动，积血也不易集聚在肝胃陷凹。右结肠下间隙及左结肠下间隙积血很少，是由于横结肠及其系膜阻碍了脾周积血向这些间隙扩散。同时，膈结肠韧带阻止了脾周积血向左结肠旁沟扩散。右结肠旁沟较宽，不像左侧有膈结肠韧带阻挡，故右肝周间隙积液较易流向右结肠旁沟。因而积血分布在右结肠旁沟的明显多于左结肠旁沟。

　　总结

　　探查腹腔积血的分布范围，对判断积血的来源有指导作用。如脾实质内有异常回声，则腹腔积血来源易判断。单一腹腔间隙积血，如仅有肝肾隐窝积血，在排除肝实质回声异常后要考虑脾破裂。本组病例中有2例脾区未见异常回声，仅发现肝肾隐窝少量积血，这可能是由于脾外伤患者常采取保护性的右侧卧位，加之肝肾隐窝位置较低，导致脾周积血流向肝肾隐窝。因此，当超声检查脾区无异常发现但肝肾隐窝有积血时仍不能排除脾脏损伤。如仅有脾周或脾肾隐窝积血，要考虑脾破裂。多个腹腔间隙积血时，通过积血位置可初步判定破裂源，脾周合并右肝上或下间隙积血时，应考虑脾破裂，脾周合并左肝上间隙积血时，应考虑肝左叶破裂。

　　超声检查对游离腹腔积液有较高的敏感性和特异性。从本组病例中可以看出，脾破裂腹腔积血存在一定优势分布，这与脾周韧带解剖特点、腹腔压力分布以及病人的体位等因素有一定关系。尤其对骨折、胸腹联合伤等患者，检查时体位受限，以及肺气干扰影响脾脏显示时，观察腹腔积血的分布范围对提高诊断的正确率有一定帮助。